Introduzione

Il termine di malattia Trofoblastica Gestazionale descrive e comprende un continuo di lesioni tumorali a diversa aggressività che originano dal tessuto placentare ed hanno in comune quattro caratteristiche:

1. Elevata chemiosensibilità
2. Produzione di Gonadotropina corionica umana, che rappresenta per questa patologia un marker ideale.
3. Correlazione con un evento gravidico
4. Origina in un tessuto differente da quello dell’ospite

La sintomatologia della malattia trofoblastica diviene in genere evidente poco dopo l’avvenuta fecondazione e conseguente impianto dell’uovo. Il primo sintomo consiste in un rapido aumento di volume dell’utero, del tutto sproporzionato con l’età gestazionale. Può comparire sanguinamento vaginale che induce a porre la falsa diagnosi di minaccia d’aborto; mancano completamente i movimenti fetali e posssono insorgere nausea e vomito molto gravi.

Nella  malattia trofoblastica gestazionale sono raggruppati quattro quadri principali aventi in comune l’iperplasia e l’iperfunzione dell’epitelio trofoblastico con iperproduzione di gonadotropina corionica, ma differenti per comportamento biologico e grado di malignità.

1. Rigonfiamento idropico delle villosità coriali senza embrione (mola vescicolare completa.)
2. Con embrione (mola vescicolare parziale)
3. Con capacità invasiva (mola invasiva)
4. Neoplasia trofoblastica senza villosità (coriocarcinoma) .

L’età materna gioca un ruolo importante nell’insorgenza di questa malattia. Il rischio di sviluppare una mola completa è elevato nella donna con meno di 20 anni e maggiori di 40 anni e continua ad aumentare con l’aumentare dell’età. Un altro fattore di rischio importante di cui dipende la frequenza sia della mola vescicolare che del coriocarcinoma è il tipo di gravidanza precedente. Il rischio di avere una mola completa dopo un aborto spontaneo aumenta di 2-3 volte e di 32 volte dopo aborti consecutivi. Le frequenze delle moli parziali è tra il 10 e il 20% dopo aborti spontanei, percentuale sicuramente inferiore rispetto alla realtà.

Mola vescicolare completa

La mola vescicolare completa è causata da fecondazioni e gametogenesi anormali. In questa patologia i nuclei delle cellule trofoblastiche contengono soltanto i cromosomi paterni e sono pertanto androgenetici in origine, mentre tutto il DNA citoplasmatico è di derivazione materna. Nella maggior parte dei casi il numero cromosomico è normale; 85% dei casi sono 46 XX e il 15% sono 46 XY. È stato ipotizzato che nei casi di 46 XX, la patogenesi sia dovuta alla fecondazione di un ovulo “vuoto”, cioè di un ovulo che ha perso i cromosomi materni, da parte di uno spermatozoo aploide (23X)  (fig.21) che poi si replica senza citocinesi (fenomeno della androgenizzazione dell’uovo), mentre nei casi di 46 XY può esserci fecondazione dell’ovulo “vuoto” da parte di due spermatozoi aploidi (23X e 23Y) con successiva fusione e duplicazione.

Da un punto di vista clinico, l’utero interessato da mola completa è sproporzionalmente grande rispetto allo stadio di gravidanza. I livelli di siero hCG continuano a salire dopo la quattordicesima settimana, contrariamente al calo che si riscontra tipicamente durante una normale gestazione. Si rilevano frequentemente segni di preeclampsia (ipertensione, edema, albuminuria) e ciò accade tipicamente durante le prime fasi della gravidanza.Al momento del consulto medico si può verificare sanguinamento vaginale, segno che la mola ha iniziato ad abortire spontaneamente.La mola completa è stata tipicamente descritta come un “grappolo d’uva”con tutti o quasi tutti i villi che mostrano degenerazione idropica, In un campione da isterectomia, si può notare che questi villi gonfi riempiono e dilatano l’utero. Tipicamente, non si possono identificare l’embrione, il cordone o le membrane amniotiche. I casi eccezionali di reale mola completa in cui è presente un embrione sono quasi sempre rappresentati da una gravidanza gemellare. Solitamente non è presente il feto, ma “raramente” se ne può trovare in una mola parziale .I sintomi sono inizialmente simili a quelli di una gravidanza ma più accentuati con nausea e vomito intensi, compaiono quindi perdite ematiche (metrorragia), talvolta associata all’espulsione di qualche vescichetta. Il sanguinamento avviene tardivamente nel primo o all’inizio del secondo trimestre, la diagnosi è ecografia ed è confermata dall’elevata concentrazione di Gonadotropina corionica (beta-HCG) nel sangue o nelle urine .In base ad analisi flussocitometrica, il 50%  delle mole complete è diploide, il 43% è tetraploide, il 3,6% è poliploide e l’1,7% è triploide.

La terapia iniziale della mola completa consiste nell’evacuazione dell’utero attraverso raschiamento. A questa si fa seguire la determinazione quantitativa sequenziale della sottounità ß del hCG. Di norma si raccomanda la misurazione del livello di siero hCG a 10,20,30,45 e 60 giorni dal termine della gestazione molare. In circa l’80% dei casi, si raggiungeranno livelli normali entro il sessantesimo giorno. Se c’è un aumento del titolo tra il quarantacinquesimi e il sessantesimo giorno o il livello è ancora elevato al sessantesimo giorno, è somministrata la chemioterapia; Ciò è necessario in circa il 20% dei casi. Con quest’approccio, il tasso di guarigione è vicino al 100% .

Mola parziale

Approssimativamente, una percentuale tra il 15% e il 35% di tutte le mole è di tipo parziale. Rispetto alla mola completa, la condizione di mola parziale è spesso associata alla presenza di un embrione sebbene questo di solito sia anormale (“blighted ovum” uovo chiaro, si tratta della cosiddetta gravidanza embrionale).Si pensa che essa sia dovuta alla fecondazione di un uovo con cariotipo 23X con due spermatozoi (23X e 23Y) (fig.23), infatti in questi casi il cariotipo è triploide (69XXY) o tetraploide (92XXXY). Il volume di tessuto placentare è relativamente normale e i villi vescicolari si mescolano a quelli di aspetto normale . I primi mostrano spesso edema focale che porta alla formazione a “cisterna” centrale e il contorno di trofoblasto presenta incisure a volte così accentuate da formare vere e proprie inclusioni stromali di trofoblasto all’interno del villo stesso. Molti dei villi presentano un contorno irregolare e contengono vasi con globuli rossi fetali (nucleati). La fibrosi dello stroma villoso è comune. La proliferazione trofoblastica è presente, sebbene generalmente di grado inferiore rispetto alla mola completa; la vacuolizzazione citoplasmatica del sicinziotrofoblaso è evidente.

Il materiale cromosomico eccedente è di derivazione paterna.

Mola invasiva

È così definita una mola che infiltra la parete uterina e, talora, la perfora. Il miometrio appare infiltrato da villi coriali accompagnato da cito e sincizio-trofobasto proliferanti. Questo fenomeno è l’esagerata espressione della normale capacità del trofoblasto di infiltrare il miometrio per favorire l’annidamento dello zigote. Il tumore è localmente aggressivo e può invadere il tessuto parametriale e i vasi sanguigni. I villi idropici possono embolizzare a sedi distanti, come polmone ed encefalo, anche se tali emboli non danno origine a vere metastasi e, anche prima dell’avvento della chemioterapia, andavano incontro a regressione spontanea. Clinicamente, il tumore si manifesta con sanguinamento vaginale e aumento di volume irregolare e l’utero ed è spesso associato a elevati livelli persistenti di gonadotropine e a vari gradi di luteinizzazione dell’ovaia Si presenta con un aspetto a coccarda .La diagnosi di mola invasiva deve essere sospettata in caso di persistenza della sintomatologia emorragica dopo evacuazione della cavità uterina di una mola vescicolare e/o quanto il tasso di beta-HCG è anormalmente persistente o in aumento dopo la gravidanza molare. Nonostante la mola invasiva sia biologicamente benigna, l’aggressività locale può condurre a rottura dell’utero con gravi emorragie.

Coriocarcinoma

E’ una neoplasia maligna del trofoblasto che è di regola preceduta da una mola vescicolare (50%dei casi), ma che può comparire anche dopo un aborto (25%), un parto a termine o raramente nel corso stesso della gravidanza extrauterina. L’insorgenza del coriocarcinoma si verifica per lo più entro settimane o mesi dall’espulsione di una mola, ma esistono anche casi insorti a distanza di molti anni da un’isterectomia per mola o in donne da diversi anni in menopausa, in rapporto all’ammessa possibilità che elementi trofoblastici rimangono nell’utero (ed eventualmente in sede extrauterina) lungamente latenti, prima di subire la trasformazione maligna. A sede abitualmente endouterina si presenta sotto forma di una massa molle, emorragica, che infiltra a varia profondità le pareti dell’utero Istologicamente, nei casi tipici, risulta formata di ammassi cellulari costituiti da elementi del citotrofoblasto rivestiti, ai confini con il materiale ematico che li circonda, da cellule sinciziali. Caratteristica è la mancanza dei villi coriali, costante è, inoltre, l’assenza di vascolarizzazione e di stroma proprio che spiega la frequenza e l’entità dei fenomeni di necrosi e che costituisce un importante carattere diagnostico-differenziale nei confronti della mola invasiva, ove la proliferazione trofoblastica si svolge nell’ambito dei villi coriali.

La tendenza invasiva verso i vasi, specie venosa, è responsabile dell’aspetto emorragico che caratterizza il coriocarcinoma e delle frequenti metastasi ematogene. Il coriocarcinoma dà frequentemente metastasi ematogene soprattutto ai polmoni, cervello, fegato, reni, ovaie, vagina.

(articolo estratto dalla mia tesi)

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